Bilan de santé

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Informations médicales

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Allergies*

Médication et produits naturels

Antécédent médicaux

Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert des maladies suivantes

Antécédents esthétiques

Consentement prise de photos pourle dossier médical*

Les photos prises dans le cadre de votre dossier médical sont assujetties à la même confidentialité que l'ensemble de votre dossier médical. Elles ne feront l'objet d'aucune divulgation ou publication

Consentement divulgation des photos

Les photos prises dans le cadre de votre dossier médical sont assujetties à la même confidentialité que l'ensemble de votre dossier médical. Elles ne feront l'objet d'aucune divulgation ou publication sans votre consentement.

Consentement communication électronique et à l'utilisation des moyens électroniques*

Informations supplémentaires

Je certifie que toutes les informations sont complètes et véridiques: